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Patient CRF - Visita

Data della visita

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Subject ID

In Project ID

Genere

M

F

Età

Inclusion

Pagina

Centro

Status

l. Estensione delle chiazze psoriatriche

1. La preghiamo di segnalare nelle seguenti figure l ́estensione delle lesioni cutanee. Deve contornare solamente le aree coinvolte.

Paint

2. Quanto valuta la gravità della sua psoriasi?

La preghiamo di mettere una crocetta sul punto giusto della scala tra 0 e 10:

0 - Nessuna modifica della pelle 10 - Importanti modifiche della pelle

Se dovesse avere un coinvolgimento delle articolazioni (artrite psoriatrica):

3. Quanto valuta la gravità della sua psoriasi?

La preghiamo di mettere una crocetta sul punto giusto:

Dolori artrite psoriasica

0 - Nessun dolore 10 - Dolori forissimi

Attività artrite psoriasica

0 - Nessuna attivitá 10 - Attivitá fortissima

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