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Patient CRF - Visite

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Subject ID

In Project ID

Genre

M

F

Âge

Inclusion

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Status

I. Étendue du foyer psoriasique

1. Veuillez marquer le plus précisément possible les changements de votre peau sur les figures. Vous devez seulement entourer les surfaces atteintes.

Paint

2. Comment évaluez-vous la sévérité de votre psoriasis à l'heure actuelle?

Veuillez cocher la position adéquate sur la ligne graduée de 0 à 10:

0 - Aucune modification de la peau 10 - Modifications importantes de la peau

Si vos articulations sont touchées (arthrite psoriasique):

3. Comment évaluez-vous la sévérité de votre arthrite psoriasique à l'heure actuelle?

Veuillez cocher le nombre correspondant:

Douleur arthrite psoriasique

0 - Aucune douler 10 - Fortes douleurs

0 - Aucune activité 10 - Forte activité