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Visitez
Date de la visite:
/
Month
janv.
févr.
mars
avr.
mai
juin
juil.
août
sept.
oct.
nov.
déc.
Unknown (nk)
*
/
*
Subject ID
Genre
Femme
Homme
Autre
Âge
Date d'inclusion
Page
Date de la saisie des données
Center
Visites de suivi des patients: Antécédents médicaux
Antécédents médicaux personnels
Avez-vous eu d'autres problèmes médicaux depuis votre dernière visite?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser:
Avez-vous commencé un nouveau traitement autre que ceux pour l'hidradénite suppurée depuis votre dernière visite?
Oui
Non
Si oui, veuillez mentionner uniquement les principes actifs (ne pas utiliser les noms de marque).
Tabac
Votre statut de fumeur a-t-il changé?
Oui
Non
Si oui, définissez:
J'avais l'habitude de fumer et j'ai maintenant arrêté de fumer
J'avais l'habitude de fumer et je fume encore mais j'ai diminué ma consommation
(sélection unique)
Quand:
/
Month
janv.
févr.
mars
avr.
mai
juin
juil.
août
sept.
oct.
nov.
déc.
Unknown (nk)
*
/
*
Veuillez préciser combien de cigarettes vous fumez par jour:
Cigarettes/jour
Si vous avez arrêté de fumer, comment cet arrêt a-t-il influencé la gravité de votre maladie?
--Sélectionnez une option--
Pire après avoir arrêté
Pas de différence après avoir arrêté
Mieux après avoir arrêté
Plus de maladie après avoir arrêté
(sélection unique)
(doit être un nombre entre 0 et 99)
(doit être un nombre entre 0 et 28)
(doit être un nombre)
Version 5_November2021
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