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Homme

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Fiche patient: (Prise d'antécédents)

Patient Inclusion

1. Quel âge aviez-vous lorsque le premier furoncle* est apparu? (Années)

2. Quel âge aviez-vous lorsque vous avez consulté un médecin, pour la première fois, à propos d'un furoncle? ans

3. Quel âge aviez-vous lorsque le diagnostic d’hidradénite suppurée (HS) a été établi ? ans

4. Combien de temps s'est-il écoulé entre la première visite liée à l'HS chez votre médecin généraliste et la première visite liée à l'HS chez un dermatologue? Mois

(doit être un nombre entre 0 et 99)

(doit être un nombre entre 0 et 28)

(doit être un nombre)

5. Qui a posé le diagnostic?

Médecin généraliste

Spécialiste des maladies infectieuses

Dermatologue

Chirurgien

Gynécologue

Vous-même

Autre

(plusieurs sélections possibles)

Autre:

6. Votre HS a-t-elle déjà été diagnostiquée à tort comme une autre maladie?

Oui

Non

Je ne sais pas

(sélection unique)

Si oui, quel autre diagnostic a été proposé?

7. Combien de rechutes* avez-vous connues l'année dernière?

*Un retour de la maladie après une guérison partielle

8. Quelle est la durée moyenne d'une rechute dans votre cas? jours

9. En cas de rechute, où les furoncles apparaissent-ils habituellement?

Principalement aux localisations habituelles

Principalement dans de nouvelles locations

Dans les localisations habituelles et nouvelles

(sélection unique)

10. Combien de furoncles (nouveaux ou exacerbés) avez-vous eu au cours des 4 dernières semaines?

11. Quel est le furoncle le plus douloureux qui vous a le plus gêné au cours des 4 dernières semaines?

0 = pas de douleur du tout 10= douleur sévère

12. Combien de jours douloureux liés à la maladie avez-vous eu au cours des 4 dernières semaines? jours

13. Quel type de douleur est associé à votre maladie?

Douleur continue

Douleur discontinue

(sélection unique)

14. Quelle quantité de suppuration a été produite par le furoncle qui vous a le plus gêné au cours des 4 dernières semaines?

0 = Pas de suppuration 10 = Beaucoup de suppuration

15. Comment votre maladie a-t-elle évolué depuis son début?

elle est restée stable

elle s'est aggravée

elle s'est améliorée (diminution de la sévérité)

(sélection unique)

16. Avez-vous déjà eu des épisodes de fièvre pendant des poussées de HS inflammatoire?

Oui

Non

17. Avez-vous déjà été absent du travail à cause de votre HS?

Oui

Non

Combien de jours d'absence du travail avez-vous eu à cause de l'HS pendant toute votre vie professionnelle (approximativement)? Jours

Combien de jours d'absence du travail avez-vous eu en raison de l'HS au cours des 6 derniers mois? Jours

18. Votre carrière professionnelle a-t-elle été influencée par la maladie?

Pas du tout

Oui, un peu

Oui, beaucoup

(sélection unique)

19. Facteurs aggravants/déclencheurs de crise

Stress

Alcool

Nourriture et boissons

AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l'ibuprofène, le métamizole)

Pression ou friction mécanique (par exemple, friction à travers des vêtements serrés, des sous-vêtements)

Autre

Aucune facteurs aggravants

(plusieurs sélections possibles)

20. Vos menstruations ont-elles un effet sur l'acné inversa?

Oui, aggravation

Oui, amélioration

Pas de différence

Je n'ai pas/ plus de menstruations

(sélection unique)

Avez-vous déjà été enceinte?

Oui

Non

Combien de fois?

Le fait d'être enceinte a-t-il influencé la gravité de votre HS?

(sélection unique)

Version 5_November_2021