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Date de la visite
:
/
Month
janv.
févr.
mars
avr.
mai
juin
juil.
août
sept.
oct.
nov.
déc.
Unknown (nk)
*
/
*
Subject ID
Genre
Femme
Homme
Autre
Âge
Date d'inclusion
Page
Date de la saisie des données
Center
Suivi du médecin
Examens complémentaires
Avez-vous donné un échantillon de sang depuis votre dernière visite?
Oui
Non
Indiquez la date:
/
Month
janv.
févr.
mars
avr.
mai
juin
juil.
août
sept.
oct.
nov.
déc.
Unknown (nk)
*
/
*
CRP:
mg/dl
Leucocytes:
mrd/l
HbA1C:
mg/dl
HDL:
mg/dl
LDL:
mg/dl
Triglycérides:
mg/dl
Examen physique
Où se trouvent vos lésions aujourd'hui?
Cuir chevelu
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
Distance la plus grande entre 2 lésions (ou taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Bras gauche
Fistule drainante
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Bras droit
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Fesse droite
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Fesse gauche
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Perianal
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Jambe gauche
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Jambe droite
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Visage
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Aisselle droite
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Aisselle gauche
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Sein droite
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion)
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Sein gauche
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Tronçon
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Zone génitale
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
Distance la plus grande entre 2 lésions (ou taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Aine droite
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Aine gauche
Nodules inflammatoires
Abcès
Fistule drainante
Fistule non drainante
Cicatrices fibrotiques
Autre:
Les lésions sont-elles clairement séparées par de la peau normale?
Oui
Non
La plus grande distance entre 2 lésions (ou la taille si une seule lésion):
< 5 cm
5 - 10 cm
> 10 cm
Folliculite du cuir chevelu
Oui
Non
Si oui:
Cicatrisant
Autre:
Plus de 10 lésions inflammatoires?
Oui
Non
Si oui
Acné vulgaire
Acné/HS
Hurley - Score:
I
II
III
HS-PGA Score
Indemne
HS-PGA Score
Léger
HS-PGA Score
Modéré
HS-PGA Score
Sévère
HS-PGA Score
Très sévère
Sartorius Score:
IHS4
Léger
Modéré
Sévère
Variante subclinique
Axillaire-mammaire
Folliculaire
Fessier
Autre
Autre:
Pression sanguine
/mmHg
/
/mmHg
Tour de taille
cm
Taille:
cm
Poids
kg
BMI:
Total des nodules
Total des abcès
Total des fistules
Fistules non drainantes
Drainage des fistules
Cicatrices totales
Total Autres
Version 7_July_2024
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